各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、各直属事业单位：

《365bet体育在线网址_365365bet体育在线_Best365官网登录城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》已经市政府2022年第9次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

365bet体育在线网址_365365bet体育在线_Best365官网登录人民政府办公室 

2022年9月27日    

（此件公开发布）

365bet体育在线网址_365365bet体育在线_Best365官网登录城镇职工基本医疗保险

门诊共济保障机制实施办法

第一章  总则

第一条  为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，切实减轻参保职工医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制坚持统筹共济、保障基本、平稳过渡、政策连续的原则，既尽力而为、又量力而行, 将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第三条  我市职工医保门诊共济保障包括职工医保个人账户（以下简称个人账户）、职工医保普通门诊费用统筹（以下简称普通门诊统筹）、职工医保门诊慢特病费用统筹(以下简称门诊慢特病)。

第四条  本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险参保的全体参保人员（含灵活就业参保人员）。

第五条  市级医疗保障部门负责全市职工医保门诊共济保障工作的组织实施和监督管理，县级医疗保障部门负责辖区内职工医保门诊共济保障工作的组织实施，各级医保经办机构具体承办本辖区城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹业务经办工作；财政部门负责做好城镇职工基本医疗保险基金财政专户管理；人社部门负责更新并提供机关事业单位、企业退休人员平均基本养老金数据；卫生健康部门负责加强医疗机构监管，促进医疗机构规范诊疗行为；市场监管部门负责加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。

第二章  个人账户计入

第六条  职工医保普通门诊统筹基金的筹集通过调整职工医保个人账户划拨比例的办法筹集，具体计入办法如下：

（一）在职职工（包含达到退休年龄但未达到最低缴费年限的人员）个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（二）退休人员（指已享受医保退休待遇的人员）个人账户由统筹基金按定额划入，机关事业单位退休人员划入额度为上一年度365bet体育在线网址_365365bet体育在线_Best365官网登录机关事业单位退休人员平均基本养老金的3%；企业及其他用人单位、灵活就业人员划入额度为上一年度365bet体育在线网址_365365bet体育在线_Best365官网登录企业退休人员平均基本养老金的3%。

上述个人账户计入办法，根据国家有关政策和职工医保基金运行情况由市级医疗保障部门会同财政部门适时调整。

第七条  职工医保个人账户支付范围：

（一）个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品及与疾病治疗和医疗康复相关的医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第八条  个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。职工医保关系终止的，个人账户结余资金可由本人支取或法定继承人依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户随其医疗保险关系转移划转。

第三章  普通门诊统筹医保待遇

第九条  普通门诊统筹用于支付参保职工在定点医疗机构就医发生的符合我市基本医疗保险规定范围的普通门诊医疗费用。

第十条  普通门诊统筹支付不设起付标准，年度最高支付限额为在职职工1500元、退休职工1800元。一个自然年度内，参保职工发生的最高支付限额以下的政策范围内费用，支付比例为：在职职工三级医疗机构70%、二级及以下医疗机构75%；退休职工三级医疗机构75%、二级及以下医疗机构80%。

第十一条  职工医保普通门诊统筹支付范围与职工基本医疗保险支付范围一致。参保职工普通门诊统筹待遇仅限职工本人使用，家庭成员之间不共用。

第十二条  职工医保普通门诊统筹年度支付限额单独设置，在一个参保年度内有效，不进行年度结转。

第十三条  参保职工在普通门诊统筹定点医疗机构就诊产生的符合医保基金支付范围的个人自付费用，纳入公务员医疗补助范围。

第十四条  职工医保普通门诊统筹支付比例、支付限额等由市级医疗保障部门根据经济社会发展和医保基金运行情况适时进行调整。

第十五条  参保职工在市内定点医疗机构门诊就医购药，凭医保电子凭证、身份证或社保卡直接结算。按规定报销结算后，属于个人负担的部分由个人自付，属于医保基金支付的部分由定点医疗机构与医保经办机构按规定结算。

按规定办理了异地备案登记的参保职工，可在备案后到统筹区外定点医疗机构普通门诊就医，按规定参照市内医疗机构支付比例直接结算；对未能联网直接结算的，个人先行垫付，凭医疗费用发票、费用明细、病历、处方等相关资料到参保地医保经办机构按规定一次性审核结算。

第十六条  新参加职工医保人员按年度支付限额分解到月计算年度内剩余月份普通门诊统筹待遇额度。参保职工在职转退休的，转换之日起享受退休人员普通门诊医保报销待遇，职工个人账户计入自下一个缴费属期起按照退休人员标准划拨。

第十七条  参保职工发生意外伤害门诊就医的，符合规定的门诊医疗费用纳入门诊统筹基金支付。

第十八条  参保职工急诊抢救发生的医疗费用报销按原有规定执行。

第十九条  门诊慢特病保障政策暂按照我市现行政策规定执行。逐步规范、调整职工医保门诊慢特病病种分类和支付标准，将部分诊断明确、发病率高、需要长期门诊治疗以缓解和控制病情，且个人负担较重的疾病纳入职工医保门诊慢特病保障范围，并做好与普通门诊统筹、住院保障待遇的衔接，更好地减轻参保患者医疗费用负担。具体规定由市级医疗保障部门另行制定。

第四章  就医管理

第二十条  市级医保经办机构负责建立全市统一规范的普通门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理，提高经办服务水平。

第二十一条  职工医保普通门诊统筹医疗机构实行定点管理，职工医保参保人员可在各级医疗保障部门公布的城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中选择就医。

第二十二条  各定点医疗机构要认真做好职工医保参保人员门诊就医登记管理，按照医疗保险相关政策规定执行门诊处方量。鼓励建立“职工医保普通门诊统筹”服务窗口，专门负责办理职工门诊统筹医疗费用结算等业务，为参保职工提供方便、快捷的医疗服务。

第二十三条  各定点医疗机构和参保职工患者应主动使用疗效确切、价格合理的药品。支持定点医疗机构在门诊开展中医药传统特色疗法。

第二十四条  拓展职工医保普通门诊统筹保障服务范围，逐步探索将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第二十五条  职工医保普通门诊统筹不予支付的范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三方负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）其他有关规定不予支付的费用。

第五章  监督管理

第二十六条  加强基层医疗服务体系建设，通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，促进医疗资源合理利用。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为，促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，全面推进健康榆林建设。

第二十七条  各级医疗保障部门和卫生健康部门要强化对医疗行为和医疗费用的监管，落实日常巡查、专项检查、飞行检查工作机制，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。

第二十八条  加强信息化建设，健全医疗服务监控、分析和考核体系，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。积极配合完善全省统一的医疗保障信息平台，推进门诊费用异地就医直接结算。

第二十九条  加强定点医疗机构日常监管考核，将考核结果与医保费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。

第三十条  建立健全对职工医保个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息统计。严格执行医保基金预算管理制度，加强

基金稽核制度和内控制度建设，强化对个人账户使用、结算等环节的审核。

第六章  附则

    第三十一条  本办法自2023年1月1日起施行，有效期从2023年1月1日起至2027年12月31日止。

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